Formulario para revisión o reparación en red de distribución privada

1. Número NISE: *

* Debe indicar el Número NISE

2. Motivo de la revisión (detallar los trabajos a realizar): *

* Debe indicar el motivo de la revisión (detallar los trabajos a realizar)

3. Dirección exacta y detallada: *

* Debe indicar la dirección exacta y detallada

4. Nombre de la persona encargada o solicitante: *

* Debe indicar el nombre de la persona encargada o solicitante

5. Correo Electrónico: *

* Debe digitar el Correo Electrónico

Correo Electrónico opcional:

6. Teléfonos de contacto: *

* Debe indicar los teléfonos de contacto

7. Adjuntar formulario Cargo por revisión o reparación de red de distribución privada *

* Debe adjuntar formulario Cargo por revisión o reparación de red de distribución privada

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8. Adjuntar Personería Jurídica al día con no más de un mes de emitida:

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9. Adjuntar copia de identidicación parte frontal:

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10. Adjuntar copia de identidicación parte reversa:

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