Formulario para revisión o reparación en red de distribución privada

1. Número de cédula: *

* Debe indicar el Número de cédula

2. Número NISE: *

* Debe indicar el Número NISE

3. Motivo de la revisión (detallar los trabajos a realizar): *

* Debe indicar el motivo de la revisión (detallar los trabajos a realizar)

4. Dirección exacta y detallada: *

* Debe indicar la dirección exacta y detallada

5. Nombre de la persona encargada o solicitante: *

* Debe indicar el nombre de la persona encargada o solicitante

6. Correo Electrónico: *

* Debe digitar el Correo Electrónico

Correo Electrónico opcional:

7. Teléfonos de contacto: *

* Debe indicar los teléfonos de contacto

8. Adjuntar formulario Cargo por revisión o reparación de red de distribución privada *

* Debe adjuntar formulario Cargo por revisión o reparación de red de distribución privada

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9. Adjuntar Personería Jurídica al día con no más de un mes de emitida:

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10. Adjuntar copia de identificación parte frontal:

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11. Adjuntar copia de identificación parte reversa:

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